برچسب: بیمه تکمیلی

به گزارش اقتصادران، موضوع بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی و بازنشستگان کشوری از جمله مسائل چالش برانگیز بازنشستگان بخش خصوصی و بازنشستگان بخش دولتی کشور ماست. از دهه ۱۳۸۰ که درمان مستقیم برای بازنشستگان هردو سازمان بیمه‌گر عمومی دشوار شد، این وظیفه بیشتر برعهده یک نهاد بیمه کننده تکمیلی به نام «شرکت بیمه آتیه سازان حافظ» قرار گرفت و باوجود انتقادات فراوان بازنشستگان به این شرکت، این مجموعه به عنوان تنها نهاد بیمه‌گر تکمیلی بازنشستگان حفظ شد.

بسیاری از بخش‌های پرهزینه درمان بازنشستگان از جمله هزینه‌های برخی پروتزها، درمان دندان و بسیاری دیگر از حوزه‌ها عمدتاً مشمول بیمه‌های تکمیلی هستند که به دلیل ریسک بالای بیماری و نیاز در سنین بالا و بازنشستگان، بیمه‌های تجاری و بخش خصوصی از ورود به این حوزه برای افراد سالمند اجتناب می‌کنند.

از آنجا که طبق قانون الزام کلیه هزینه‌های درمان بازنشستگان باید از طریق صندوق بیمه‌گر (سازمان تامین اجتماعی یا صندوق کشوری) انجام می‌شد، دولت این تعهدات را تا سال‌ها انجام می‌داد اما انباشت هزینه‌ها و تعهدات باعث شد تا به مرور این وظیفه قانونی از نظر عرفی برای سازمان‌های بیمه‌گر غیرقابل اجرا شود و کانون‌های بازنشستگی تامین اجتماعی و کشوری نیز هردو به ورود مجموعه ثالث در این حوزه رضایت دادند. این رضایت دادن نسبی اما به منزله رضایت سایر بازنشستگان نبود و هم اکنون بسیاری بازنشستگان درباره‌ عدم تحقق به موقع مطالبات یا پذیرش بیمه تکمیلی شرکت یاد شده توسط مراکز درمانی ناراضی هستند.

از آنجا که قرار است اخیرا دوباره مناقصه پذیرش قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان برای نیروهای ذیل صندوق بازنشستگی کشوری برگزار شود، دوباره نقدهای بازنشستگان به این موضوع روی دایره آمده است؛ مناقصه‌ای که معمولا بازنشستگان تامین اجتماعی در پاییز با آن مواجه هستند.

یک قرارداد دارای منفعت؟ 

مهرداد دارانی (عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر) با اشاره به معضلات بیمه تکمیلی بازنشستگان در سال‌های اخیر اظهار می‌کند: واقعیت امر این است که شرکت آتیه سازان حافظ به عنوان تامین کننده بیمه تکمیلی یک صندوق است و ماهیت شرکت بیمه ندارد. یعنی از نظر فنی در قیاس با یک شرکت بیمه کسری‌هایی دارد؛ ضمن اینکه از نظر سازمانی ذیل بیمه سلامت و وزارت بهداشت است و همین دو مسئله باعث شده نسبت متفاوتی با بیمه‌گران دولتی و خصوصی دیگر داشته باشد.

وی با بیان اینکه «بیمه آتیه سازان حافظ متاسفانه ذیل بیمه مرکزی نیست» اظهار کرد: ما مثلا در حوزه بیمه مرکزی چیزی به نام «مانده» نداریم. ۵۰ درصد بیمه‌های اشخاص برای بیمه مرکزی می‌رود اما این برای بیمه آتیه سازان حافظ متفاوت است زیرا در این صندوق بیمه‌گر تکمیلی، از ۱۰۰ درصد حق بیمه ۸۰ درصد مبلغ به خدمات بیمه تکمیلی اختصاص یافته و ۲۰ درصد برای هزینه‌های خودشان نگه داشته می‌شود.

دارانی تصریح کرد: اما شرکت‌های بیمه دیگر اگر ریسک را بپذیرند، خسارت ممکن است تا ۲۰۰ یا ۳۰۰ درصد حق بیمه نیز باشد و آنان نیز پرداخت را انجام دهند. اکنون با این وضعیت خاص مدیریتی بیمه‌گر تکمیلی ما نمی‌تواند ادامه مسیر دهد و حیات و ممات این مجموعه به همان دریافت ۲۰ درصد هزینه از ناحیه حق بیمه است.

این کارشناس حوزه تامین اجتماعی اضافه کرد: در دهه‌های گذشته اساسنامه بیمه آتیه سازان حافظ چنان تغییر کرد که با اضافه کردن‌بندی مقرر شد که بیمه‌های تکمیلی نیز می‌تواند ذیل بیمه این شرکت باشد. از آنجا که این مجموعه ذیل وزارت بهداشت است، بیمه مرکزی که خود دولتی است نتوانسته این مجموعه را ذیل خود در آورد. نامه‌نگاری‌هایی در این رابطه صورت گرفته است که براساس آن بیان شده که باید این شرکت ذیل بیمه مرکزی در بیاید، اما این نامه‌نگاری‌ها هنوز به ثمر نشسته است. علت این است که شرکت می‌خواهد این حالت ۲۰-۸۰ خود را حفظ کند. این درحالی است که اگر این مجموعه زیرنظر بیمه مرکزی بیاید، دیگر به یک وظیفه تخصصی عمل می‌کند.

وی تاکید کرد: بیمه مرکزی در بیمه اموال ۲۵ درصد حق بیمه و در بیمه‌های اشخاص ۵۰ درصد حق بیمه را می‌گیرد و بر عملکرد شرکت‌های بیمه ذیل خود نظارت می‌کند. بعدا در صورت وقوع خسارت یا هزینه، این مبلغ را برمی‌گرداند. این روابط مالی باعث ایجاد نظارت از بالا به پایین به شرکت‌های بیمه می‌شود.

دارانی تاکید کرد: علت نارضایتی بازنشستگان کشوری و تامین اجتماعی از بیمه تکمیلی‌شان این است که به دلیل همین نظام ۲۰-۸۰ حق بیمه به دلیل فشار هزینه‌های درمانی شرکت بیمه کننده تکمیلی باوقوع هزینه‌ها مجبور است مبالغ را امحال کرده و به آینده موکول کند و تسویه حسابی با فاکتورهای درمانی رخ ندهد. در برخی موارد نیز برای جلوگیری از این روند، مجبور به قرار دادن فرانشیزهای نامتعارف در برخی موارد درمانی مهم تکمیلی شده که هزینه از جیب بازنشسته از این طریق افزایش می‌یابد.

عضو کمیته بیمه و تامین اجتماعی خانه کارگر اظهار کرد: البته خود آتیه سازان حافظ بهانه‌هایی مانند تسویه دیرهنگام حق بیمه‌های سازمان تامین اجتماعی با این شرکت را مطرح می‌کند زیرا نیمی از هزینه‌های بیمه تکمیلی با تامین اجتماعی و نیمی با بازنشستگان است. در سال گذشته ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق صندوق و ۱۰ هزار میلیارد تومان از طریق بازنشستگان به این شرکت در حوزه بیمه شدگان تامین اجتماعی پرداخت شد که مبلغ کمی نیست. این درحالی است که بیمه دولتی ایران در سال‌های پیش با کانون وکلا قرارداد بیمه تکمیلی‌ای داشت که تا حدود ۳۰۰ درصد ضریب پوشش خسارت داشت؛ این التزام بیمه‌گر به قرارداد را می‌رساند اما بیمه تکمیلی ما ملتزم نیست!

دارانی تصریح کرد: چون نظارت مستقیمی روی این مجموعه بیمه‌گر تکمیلی نیست، با افزایش هزینه‌های درمان از طریق انواع راه‌ها و مسیرهای دورزدن، از انجام تعهدات سر باز زده می‌شود. البته برای جلوگیری از این روند راهکارهای ما نیز بیان شده است. ما در برابر این روند پیشنهاد کردیم که خود شستا و تامین اجتماعی یا از طریق مجموعه بانک رفاه مانند بسیاری از بانک‌های کشور که شرکت بیمه ذیل خود دارند، در حوزه خدمات بیمه تکمیلی شرکتی تاسیس شود که خودش این خدمات را از داخل مجموعه تامین تا همه هزینه‌ها کاهش یابد.

وی افزود: ما ذیل شستا، بانک رفاه و. . داخل مجموعه خانواده خودمان می‌توانیم شرکتی تاسیس کنیم که ذیل مناسبات وزارت بهداشت نباشد و از درون قابل نظارت باشد. ما نمی‌توانیم در چنین حوزه خاصی مثل درمان تکمیلی بازنشستگان برخوردهایی از جنس بیمه‌های تجاری داشته باشیم و خروج از ذیل وزارت بهداشت نیز میسر و ممکن است. ما می‌توانیم هلدینگی زیرنظر بیمه مرکزی ایران داشته باشیم که با نظارت همان نهاد و استفاده از متخصصان قوی محاسبات بیمه‌ای و اکچوئری خدمات تخصصی ارائه دهیم.

این کارشناس حوزه تامین اجتماعی با اشاره به بالابودن ضریب ریسک بیمه تکمیلی بازنشستگان و دوبرابر شدن حق بیمه برای افراد مسن در عرف بیمه‌گذاری کشور گفت: قاعدتاً بیمه‌های تجاری تمایلی به ورود در این حوزه ندارند و رقابت در این فضا محدود است و در این زمینه خود وزارت تعاون و سازمان تامین اجتماعی باید ورود کنند. سازمان باید خرید خدمت کند و با این وجود چرا حق بیمه‌هایش در دست خودش نباشد و این خرید را از درون خانواده خودش انجام ندهد؟

دارانی در پاسخ به این سوال که چرا پیشنهادات جایگزین باوجود انتقادات به بیمه‌گر تکمیلی موجود مطرح نمی‌شود، اظهار کرد: واقعیت آن است که در قراردادهای بیمه تکمیلی منافعی مستتر است. هم در زمینه کانون‌های بازنشستگی بحث ۱ درصد مطرح است و هم در درون خانواده مدیران تامین اجتماعی کار با بیمه تکمیلی فعلی به عادت بدل شده و هم خود آن مجموعه از ناحیه سال‌ها قرارداد ثابت با بازنشستگان دارای منافع جدی شده و این منافع مورد حفاظت قرار می‌گیرد و افرادی دوست ندارند آن را از دست دهند. هرچقدر شرکت مزبور ادعای ضرر بکند اما با این حال همین منافع باعث شده باوجود ناکاریی‌ها، وضعیت بیمه تکمیلی بازنشستگان در دست همان مجموعه بماند. این مطالبه باید از طریق کانون‌های بازنشستگی کشوری و تامین اجتماعی ابتدا مطرح شود که نمایندگان ما در این تشکل‌ها به تداوم کار با چنین مجموعه‌هایی پافشاری نکنند.

به اقتصادران، علیرضا نمازی با اشاره به پذیرش امانی اسناد خسارت درمانی سال ۱۴۰۳ توسط شرکت آتیه‌سازان حافظ ، اظهار کرد: با توجه به عدم برگزاری مناقصه بیمه تکمیلی درمان سال ۱۴۰۳ توسط صندوق بازنشستگی کشوری،‌ در راستای تسهیل روند درمانی بیمه‌شدگان مشترک این صندوق، مقرر شد شرکت آتیه‌سازان حافظ تا پایان اردیبهشت‌ماه، جهت خدمات بستری، اعمال جراحی، رادیوتراپی، تهیه داروی بیماران خاص و همچنین شیمی درمانی در مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت آتیه سازان حافظ معرفی‌نامه آنلاین صادر کند.

وی با بیان اینکه براساس قرارداد منعقد شده، شرکت آتیه‌سازان حافظ تنها وظیفه رسیدگی به اسناد و مدارک پرونده‌های بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری و تحویل فایل‌بانک‌ها به صندوق را برعهده دارد، گفت: طبق قرارداد سال ۱۴۰۲، قرار بر این شد که بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری از امکاناتِ مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت آتیه‌سازان حافظ استفاده کنند و از سوی دیگر نیز شرکت به اسناد و مدارک پرونده‌های بیمه‌شدگان صندوق بازنشستگی کشوری رسیدگی کنند.

مدیرعامل شرکت آتیه‌سازان حافظ با بیان اینکه یکی از مهم‌ترین مولفه‌های این نوع قرارداد، پرداخت به صورت به‌روز است، تاکید کرد: متاسفانه مشکلات و مسائل مالی صندوق بازنشستگی کشوری و عدم تسویه به روز با شرکت آتیه‌سازان حافظ موجب شده تا در حال حاضر آتیه‌سازان بیش از ۱۵۰۰ میلیارد تومان بدهی به مراکز درمانی طرف قرارداد داشته باشد و این موضوع چالش بزرگی برای شرکت آتیه‌سازان حافظ ایجاد کرده است.

وی با بیان اینکه تعداد پرونده‌های صندوق بازنشستگی کشوری مربوط به بیش از دو میلیون بیمه شده است، یادآور شد: رسیدگی به اسناد و مدارک پرونده‌های بازنشستگان کشوری به صورت به روز انجام می‌شود.

بنابر اظهارات نمازی، صندوق بازنشستگی کشوری بیش از ۶ ماه است که به شرکت پرداختی نداشته و همین امر موجب بدهکاری شرکت به مراکزدرمانی طرف‌ قرارداد شده است.

وی در پاسخ به سوالی درخصوص برخی اظهارات بازنشستگان که مراکز طرف‌قرارداد با شرکت آتیه‌سازان حافظ به بازنشستگان خدمات ارائه نمی‌کنند، بیان کرد: بالطبع زمانی که آتیه‌سازان حافظ در پرداخت بدهی خود با مراکز درمانی با مشکل مواجه شود، بازنشستگان صندوق بازنشستگی کشوری نیز در دریافت خدمات از مراکز طرف قرارداد با مشکل مواجه خواهند شد و به همین دلیل امسال شرکت زیربار قرارداد با صندوق بازنشستگی کشوری در قالب فعالیت به صورت کارگزاری نرفته است، مگر آنکه صندوق در سال جاری به صورت سرانه‌ای قرارداد منعقد کند.

مدیرعامل شرکت آتیه‌سازان حافظ تصریح کرد: اینطور تصور می‌شود که شرکت آتیه‌سازان حافظ در پرداخت خسارت به بازنشستگان کشوری و مراکز طرف قرارداد کوتاهی کرده است، اما شرکت آتیه‌سازان حافظ روشنگری می‌کند که شرکت مقصر نیست، بلکه در قبال قرارداد بسته شده با صندوق بازنشستگی صرفا وظیفه محاسبه پرونده‌های بازنشستگان کشوری را برعهده داشته است، اما با این وجود زیر سوال رفته است.

به گزارش اقتصادران، سید نظام الدین موسوی عضو هیات رئیسه مجلس گفت: اسناد درمانی بیمه تکمیلی بیش از 435 هزار بازنشسته تامین اجتماعی رسیدگی اما پرداخت نشده است این در حالی است که  سازمان تامین اجتماعی حق بیمه تکمیلی مربوط به بهمن و اسفندماه را از حقوق بازنشستگان کسر کرده است .
نماینده تهران در مجلس شورای اسلامی افزود: بازنشستگان با توجه به وضعیت جسمانی و ابتلا به بیماری های مختلف  نیازمند برخورداری از خدمات درمانی با کیفیت هستند که خوشبختانه در حال حاضر بیش از 4میلیون و 200هزار بازنشسته تحت پوشش  بیمه تکمیلی درمان هستند.
موسوی تاکید کرد: با توجه به اینکه خیلی بازنشستگان  در مراکز درمانی و بیمارستانها بخشی از هزینه ها را از جیب پرداخت می کنند لازم است تا خسارتهای درمانی این قشر در کوتاه‌ترین زمان پرداخت شود .
عضو هیات رئیسه مجلس اظهار داشت: بسیاری از بازنشستگان مشکلات مالی  و معیشتی  دارند و اگر هزینه های بیمه تکمیلی را زودتر پرداخت  کنند شاید گوشه ای از  گرفتاری های آنها برطرف شود .
وی اظهار داشت: باید از مسولان سازمان تامین اجتماعی سوال کرد که  چرا در پرداخت  خسارتهای درمان  بازنشستگان که عمدتا از قشر ضعیف و زحمتکش هستند تعلل  می کنند ؟ در حالی که  هر ماه پول کسورات بیمه از حقوق بازنشستگان کسر می شود.
موسوی افزود: انتظار می‌رود قبل از پایان سال مسئولان  سازمان تامین اجتماعی هر چه سریعتر نسبت به پرداخت این هزینه ها  اقدام نمایند تا رضایت مندی این عزیزان تامین شود.