به گزارش اقتصادران، روزهای آخر سال پیش بود که واکسن چهار ظرفیتی پایپلوگارد ایرانی، با مجوز سازمان غذا و دارو، راهی داروخانههای ایران شد تا در کنار واکسن گارداسیل که قیمت بالایی دارد، بتواند راهی دیگر برای پیشگیری از ابتلا به ویروس HPV باشد. آن زمان مسئولان وزارت بهداشت از شروع واکسیناسیون ملی برای مقابله با ابتلا به این ویروس خبر داده بودند، اما حالا بررسیها نشان میدهد نهتنها واکسیناسیون سراسری در دستور کار سیستم بهداشتی و درمانی نیست که بعد از نزدیک به پنج ماه از توزیع واکسن پاپیلوگارد۴، سازمان غذا و دارو دستور توقف فروش این واکسن را داده داست؛ آنطور که یکی از مسئولان شرکت «نیواد فارمد سلامت»، تولیدکننده این واکسن میگوید، هیچ دلیلی برای توقف فروش به این شرکت ارائه نشده است.
او میگوید این واکسن تمام مراحل آزمایشی بالینیاش را گذرانده، تاکنون حدود ۷۰ هزار دوز از این واکسن در بازار کشور عرضه شده و طی چهارماهه نخست امسال حدود ۶۰ درصد از بازار واکسن اچپیوی تولید داخل کشور، در اختیار این شرکت بوده است. به گفته این مسئول، در همین چندماه هیچ مشکلی پیش نیامده و این روند به اعتماد آنها آسیب وارد میکند. «محمد هاشمی»، مشاور رئیس و مدیر روابط عمومی سازمان غذا و دارو هم خبر توقف فروش واکسن چهارظرفیتی HPV تولید داخل را تایید میکند و میگوید، توقف موقت توزیع این واکسن بهصورت رسمی ابلاغ شده است.
او میگوید فروش نمونههای موجود در بازار تا تکمیل نتایج مطالعات متوقف شده است، اگر اطمینان لازم حاصل شود، فروش مجدداً آغاز خواهد شد، در غیر این صورت، فرآورده جمعآوری میشود. به گفته او، این اقدام در چارچوب فرآیندهای نظارتی و با هدف بررسی تکمیلی دادههای علمی انجام شده است: «توقف فروش و بازخوانی (ریکال) فرآوردهها از بازار، اقدامی رایج در سطح جهان است و هرچه نهاد نظارتی قویتر باشد، معمولاً تعداد ریکالها بیشتر است. سازمان غذا و داروی ایران هم سالانه دهها توقف فروش یا بازخوانی فرآورده انجام میدهد که بهدلیل محدود بودن مصرفکنندگان یا شهرت کمتر محصول، کمتر موردتوجه رسانهها قرار میگیرد.»
واکسیناسیون ناتمام
ویروس HPV بهعنوان یکی از شایعترین ویروسهای آمیزشی، در سالهای اخیر به موضوعی جدی در حوزه سلامت عمومی ایران و جهان تبدیل شده و میتواند به بروز زگیل تناسلی و در بعضی موارد سرطانهای ناحیه تناسلی، دهان و گلو منجر شود. آنطور که چند پزشک و فعال دارویی میگویند، مراجعات زنانی که به این ویروس مبتلا شدهاند در حداقل یکسال اخیر، بسیار افزایش داشته و اگر واکسیناسیون جدی گرفته نشود، موجی از انواع سرطان برای زنان ایرانی از راه خواهد رسید.
حالا نگرانی از توقف فروش این واکسن به نگرانیهای زنانی اضافه کرده که این واکسن را تزریق کرده و پولی برای خریدن واکسن خارجی ندارند و نمیدانند تکلیفشان چیست. روایات زنانی که از چندین شهر گفتوگو کردهاند نشان میدهد، در کنار مسئله قیمت بالای واکسن HPV، مسئله دسترسی ناپایدار و نبود هماهنگی اطلاعاتی میان سامانهها و داروخانهها از موانع جدی پیشرو بهویژه زنان برای تکمیل واکسیناسیون است. واکسن ۴ ظرفیتی داخلی با قیمتی حدود دوونیم میلیون تا پنج میلیون تومان و ۹ ظرفیتی خارجی بین ۱۰ تا ۲۰ میلیون تومان به فروش میرسند و مدام در حال افزایش قیمت است.
سامانه تیتک سازمان غذا و دارو و سامانه رسیدگی به شکایات مردمی ۱۹۰ هم که در وزارت بهداشت مستقر است و برای پیگیری داروخانههایی که این واکسن را موجود دارند، راهاندازی شدند، یا درست کار نمیکنند یا پاسخگوی مشکلات نیستند. وضعیت قطع برق هم روی واکسیناسیون تاثیرگذار بوده و «وحید جهانمیرینژاد»، پزشک، به مردم بهشدت توصیه میکند سراغ مطبهای خصوصی برای تزریق نروند: «چون با قطعی برق، امکان حفظ زنجیره سرمایی ۲ تا ۸ درجهای برای واکسن وجود ندارد و ممکن است واکسن عملاً بیاثر شود.»
مافیا یا حساسیت سازمان غذا و دارو؟
واکسن پاپیلوگارد ۴، درحالی توقف فروش گرفته که «محمد هاشمی»، مشاور رئیس و مدیر روابط عمومی سازمان غذا و دارو میگوید، هیچ گزارش مستندی از بروز عارضه جدی یا نقص کیفی ثبت نشده است: «دغدغهای پیشتر وجود نداشت، اما براساس دادههای جدید و برای تقویت اطمینان از کیفیت، ایمنی و اثربخشی، تصمیم به بررسی بیشتر گرفته شد. این تصمیم صرفاً فنی و علمی بوده و ارتباطی به مسائل تجاری یا قیمتگذاری ندارد.»
هاشمی میگوید تا پیش از این، دغدغهای وجود نداشت و پس از جمعآوری دادههای جدید، تصمیم به بررسی بیشتر فرآورده گرفته شد و بهمحض اتخاذ این تصمیم، اطلاعرسانی رسمی صورت گرفت: «این واکسن پس از طی مراحل کامل ارزیابی کیفیت، ایمنی و اثربخشی در مطالعات بالینی، با تأیید کمیسیونهای تخصصی و پس از بازرسی خطوط تولید و بررسی نتایج آزمایشهای مرجع، مجوز ورود به بازار را دریافت کرده است.»
او در پاسخ به نگرانیها در این باره میگوید، با توجه به وجود واکسنهای وارداتی، همچنین سایر واکسنهای تولید داخل HPV، کمبود جدی در دسترسی ایجاد نخواهد شد: «تأمین بازار از طریق واکسنهای وارداتی و دیگر محصولات تولید داخل در حال انجام است.
این اقدام اطمینان عمومی را افزایش میدهد، چون نشان میدهد سازمان غذا و دارو نظارت مستمر، دقیق و بیطرفانه بر تمام محصولات دارویی و واکسنها دارد.» به گفته هاشمی، شرکت تولیدکننده میتواند با همکاری در مطالعات تکمیلی، ارائه مستندات علمی و اطلاعرسانی شفاف به جامعه پزشکی، اعتماد را حفظ و تقویت کند.
«مهدیار سعیدیان»، پزشک متخصص پوست و زیبایی ساکن مشهد و فعال در حوزه ویروس HPV، اما از مشکلات ساختاری و فنی جدی در مسیر واکسیناسیون HPV در کشور میگوید؛ مشکلاتی که به گفته او نهتنها به سلامت عمومی آسیب زدهاند، بلکه با ادامه روند فعلی، میتوانند منجر به یک بحران فراگیر سرطان شوند.
او بهصراحت از کیفیت واکسن ایرانی پاپیلوگارد و نحوه ورود آن به بازار انتقاد میکند: «دو مسئله جدی داریم؛ یکی، نبود دسترسی گسترده به واکسنهای خارجی مثل گارداسیل و دیگری، توزیع واکسنهایی مثل پاپیلوگارد که اساساً مراحل درست آزمایشی را طی نکردهاند؛ نه آزمایشهای حیوانی آن کامل بوده و نه مراحل انسانی آن مطابق استانداردهای علمی پیش رفته است.
این واکسن حتی تاییدیه بینالمللی هم ندارد.» او درباره صدور دستور توقف عرضه پاپیلوگارد از سوی سازمان غذا و دارو میگوید: «این واکسن اصلاً نباید وارد بازار میشد که حالا بخواهد جمعآوری شود. اگرچه قیمت مناسبتری نسبت به نمونه خارجی داشت، اما بهنظر میرسد از نظر ایمنی و اثربخشی هم دچار نقصهایی بوده است. گفته میشود روی دو سویه سرطانزای ویروس برای زنان و مردان اثر دارد، اما حتی همین عملکرد محدود هم بهدرستی ارزیابی نشده است.»
سعیدیان درباره ساختار ناسالم در تصمیمگیریهای دارویی در کشور هم میگوید: «مسئله مافیای دارو و تعارض منافع در سازمان غذا و دارو، مسئلهای فرادولتی است و در تمام دولتها وجود داشته. این تعارضها باعث میشوند مسیر علمی و شفاف برای تولید و توزیع واکسنها طی نشود.»
روایاتی از پیگیری و انتظار
درحالیکه واکسنهای ایرانی پاپیلوگارد قرار بود جایگزینی برای واکسنهای خارجی HPV و با قیمت کمتر باشد، اما بهگفته چند داروخانهدار در شهرهای مختلف مثل کرمانشاه، مشهد و اصفهان، از همان اسفندماه سال گذشته در بسیاری از شهرها یا توزیع نشده، یا کم است و قیمتاش برای هر دوز بالا میرود. علاوه بر این بسیاری از مراجعان به واکسن ایرانی اعتماد ندارند و در اثربخشیاش شبهه دارند.
صاحبان دو داروخانه بزرگ در کرمانشاه میگویند، واکسنهای ایرانی از اسفندماه پارسال، در چند مراکز مهم و داروخانههای منتخب این شهر توزیع شده، اما در سال جدید، واکسن پاپیلوگارد ایرانی توزیع نشده است. آنها میگویند بیشتر پزشکان زنان برای درمان HPV این واکسنها را تجویز میکردهاند، اما چون برندی ایرانی بوده، بسیاری از مراجعان به آن اعتمادی نداشتهاند و به دلیل اینکه بازه زمانی موثر بودن گارداسیل خارجی، ۱۰ سال است، این داروخانهدارها میگویند قیمت گارداسیل ۴ ظرفیتی در کرمانشاه پنج میلیون تومان و ۹ ظرفیتی آن بین ۱۰ تا ۱۸ میلیون تومان است.
«نگار» ۲۸ ساله، ساکن شاهرود، ششماه پیش فهمید که HPV دارد؛ آن موقع بود که پیگیر دریافت واکسن HPV شد. او میگوید ابتدا به توصیه پزشکاش، واکسن ایرانی دوظرفیتی را تزریق کرده است: «با وجود اینکه اصرار داشتم واکسن گارداسیل تجویز شود، پزشکم با صراحت گفت اگر میخواهی پولت را دور بریزی، برو گارداسیل بگیر. همین ایرانی بهتر است. اما من که نگران بودم، بالاخره با اصرار خودم گارداسیل تهیه کردم. همسرم هم برای پیشگیری، فعلاً سه دوز واکسن ایرانی را زده است.»
نگار میگوید که تزریق واکسن گارداسیل برایش هم از نظر مالی دشوار بوده، هم از نظر فنی اشتباهی در تزریق رخ داده است: «متأسفانه واکسن گارداسیل را بهاشتباه بهصورت زیرجلدی و با زاویه ۴۵ درجه در بازو تزریق کردند؛ درحالیکه این نوع واکسن باید داخل عضله تزریق شود. بعد از آن گفتند، باید دوباره تزریق شود، اما واقعاً دیگر از پس هزینه مجدد آن برنمیآمدم.»
او میگوید که پس از این اتفاق، تصمیم گرفت برای ادامه دوزها، واکسن ایرانی چهارظرفیتی را دریافت کند، اما حالا با خبر توقف ناگهانی توزیع این واکسن از سوی سازمان غذا و دارو، دچار سردرگمی شده است: «هیچ توضیحی درباره علت توقف ارائه نشده و همین بیاطمینانی باعث شده به واکسنهای داخلی اعتماد نداشته باشم. نمیدانم ادامه واکسیناسیون را چگونه پیش ببرم. از واکسن پاپیلوگارد چهارظرفیتی ایرانی فعلاً یک دوز تزریق نکردهام و در یخچال نگهداری میکنم.
اما با خبر توقف فروش، واقعاً نمیدانم که آیا میتوانم با آن ادامه دهم یا باید دوباره گارداسیل تهیه کنم که هزینهاش واقعاً سنگین است. نه میدانم به واکسن ایرانی اعتماد کنم، نه توان مالی تهیه دوباره گارداسیل را دارم. این وضعیت واقعاً برای افرادی مثل من که سابقه ابتلا داریم، نگرانکننده است.» او میگوید، گارداسیل ۹ظرفیتی را حدود ششماه پیش به قیمت ۱۰میلیون تومان خریداری کرده است و هر دوز واکسن ایرانی را هم حدود دو میلیون و ۵۰۰هزار تومان.
«پریا»، ۲۰ ساله و ساکن تهران است که برای دریافت واکسن HPV، ماهها تلاش و پیگیری مداوم را تجربه کرده است. او میگوید سرانجام یکماه پیش، موفق به تزریق اولین دوز واکسن گارداسیل ۹ ظرفیتی شده؛ واکسنی که قیمت آن در زمان تزریق به ۱۰ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان رسیده بود.
پریا پیشتر هم برای تهیه واکسن اقدام کرده بود. حدود ششماه قبل، در نخستین تلاشهای خود، قیمت واکسن در بازار ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان بود. اما بهدلیل حضور نداشتناش در آن زمان در تهران و محدودیت دسترسی به داروخانهها، موفق به تهیه آن نشد. این تأخیر درنهایت منجر به افزایش هزینه و دشواری بیشتر در فرآیند تأمین واکسن شد. در دو هفته منتهی به تزریق، او بهطور روزانه با سامانه ۱۹۰ تماس میگرفت تا از وضعیت موجودی داروخانهها مطلع شود.
این تماسها گاه تا ۳۰ دقیقه انتظار پشت خط تلفن را در پی داشت. بااینحال، مشکل تنها به دسترسی به اطلاعات محدود نمیشد؛ بسیاری از داروخانهها تنها نوع چهار ظرفیتی واکسن را موجود داشتند و نوع ۹ظرفیتی که او بهدنبال آن بود، بسیار کمیاب شده بود. پریا همچنین با مشکل کمبود توزیع و پراکندگی داروخانههای دارای واکسن مواجه بود.
در بسیاری موارد، داروخانهها اعلام میکردند که باید حتماً در ساعات ابتدایی روز مراجعه شود، چراکه موجودیها بهسرعت تمام میشد. حتی داروخانههای بزرگ و شناختهشدهای، چون داروخانههای ۲۹ فروردین و ۱۳ آبان هم در آن بازهزمانی فاقد واکسن بودند. درنهایت پس از پیگیری مستمر، پریا موفق شد اولین دوز واکسن را از داروخانه ۱۳ خرداد در منطقه ونک تهران دریافت کند.
«زهرا»، ۲۶ ساله، یکی از افرادی است که مسیر دریافت واکسن HPV را در سال ۱۴۰۳ طی کرده است. او میگوید، تاکنون دو دوز از واکسن گارداسیل ۹ ظرفیتی را دریافت کرده؛ واکسنی که بهدلیل پوشش گستردهتر سویهها، نسبت به نوع ۴ ظرفیتی، مصونیت بیشتری ایجاد میکند و به همین دلیل آن را انتخاب کرده است. او دوز نخست واکسن را در اسفندماه ۱۴۰۳ و از طریق داروخانه دولتی، با ارائه نسخه، دریافت کرده است.
قیمت این دوز ۹ میلیون تومان بوده و تزریق آن هم در یکی از مراکز تزریقاتی مجاور همان داروخانه انجام شده است. به گفته زهرا، در آن زمان واکسن در بعضی مراکز دولتی در دسترس بود و او بدون مشکل خاصی توانست نخستین دوز را تهیه کند، اما تجربه دوز دوم، بهمراتب دشوارتر و پرهزینهتر بود.
او در زمان مقرر موفق به یافتن واکسن در داروخانههای دولتی نشد و ناچار شد آن را از یک داروخانه خصوصی و بدون نیاز به نسخه تهیه کند. قیمت این دوز به ۱۲ میلیون تومان افزایش یافته بود؛ افزایش قیمتی قابلتوجه در فاصلهای کوتاه که برای بسیاری از متقاضیان بار مالی سنگینی ایجاد میکند. زهرا در روایت خود تأکید میکند که دلیل انتخاب واکسن ۹ ظرفیتی، میزان بالاتر پوشش سویههای پرخطر ویروس HPV نسبت به نوع ۴ ظرفیتی بوده است. او میگوید با وجود تفاوت قیمت، ترجیح داده واکسنی را دریافت کند که ایمنی بالاتری ایجاد کند.
«مائده»، زن ۲۸ساله ساکن شیراز، روند واکسیناسیون HPV خود را از اواخر اسفندماه ۱۴۰۳ با تزریق نخستین دوز واکسن آغاز کرده است. او در آن زمان موفق شد واکسن ۴ظرفیتی ایرانی را با قیمت ۲ میلیون و ۹۸۰ هزار تومان تهیه و تزریق کند. بااینحال برای دریافت دوز دوم با مشکلات متعددی مواجه شد. به گفته او، در بازه زمانی مقرر برای دوز دوم، موجود نبودن گسترده در داروخانهها وجود داشت. بهرغم اینکه اپلیکیشن رسمی وزارت بهداشت در بعضی داروخانهها، موجودی واکسن را نشان میداد، مائده در مراجعه حضوری با تطابق نداشتن اطلاعات و نبود واقعی واکسن روبهرو شد درنتیجه، او ناچار شد دوز دوم را با تأخیر و از نوع دیگریدریافت کند.
در اردیبهشتماه ۱۴۰۴، مائده دوز دوم را با استفاده از واکسن گاردیسان ایرانی، تحت لیسانس که همچنان در قالب واکسن ۴ ظرفیتی عرضه میشود، تزریق کرد. قیمت این دوز ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان بوده است. حالا، با نزدیکشدن به موعد دوز سوم، او در حال پیگیری برای تهیه واکسن خارجی است. مائده تأکید میکند که در هر سه مرحله، واکسنها با افزایش قیمت مواجه بودهاند. ناپایداری موجودی، تفاوت برندها و نبود اطلاعات دقیق در سامانههای رسمی، از مهمترین چالشهایی است که او در طول فرآیند واکسیناسیون تجربه کرده است.
«سارا»، ۴۲ ساله، ازجمله زنانی است که فرآیند کامل واکسیناسیون HPV را طی کرده است. او سه دوز واکسن ۴ ظرفیتی را در فاصله خردادماه سال گذشته تا ماههای پس از آن تزریق کرده و در طول این مسیر، با چالشهایی همچون شلوغی مراکز، افزایش تدریجی قیمت و نبود واکسن ۹ ظرفیتی مواجه بوده است. نخستین دوز را در خردادماه ۱۴۰۳ و از طریق بیمارستان رازی در ستارخان دریافت کرده است.
به گفته او، این مرحله بدون مشکل خاصی انجام شده، اما شرایط برای دریافت دوز دوم دشوارتر بوده. این مرحله از طریق داروخانه سر چهارراه پارکوی (شهید کاظمی) انجام شد؛ مکانی که به گفته او بسیار شلوغ بوده و مدت زمان انتظار زیادی داشته است. سارا میگوید که همزمان با دوران پریودی خود مجبور شده ساعتها در شرایط نامناسب در صف بایستد و این تجربه را «عذابآور» توصیف میکند. برای دوز سوم، او به هلالاحمر شعبه خیابان طالقانی مراجعه کرده است.
اگرچه این مرکز هم شلوغ بوده، اما فرآیند دریافت واکسن در این مرحله نسبتاً سریعتر انجام شده است. از نظر هزینه، سارا تأکید میکند که از دوز اول بهبعد، هر بار واکسن را با افزایش حدود یکمیلیون تومان نسبت به دوز قبلی خریداری کرده است. قیمت ابتدایی واکسن برای او ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار تومان بوده و درنهایت، هر سه دوز را با مجموع افزایشی قابلتوجه تهیه کرده است.
او همچنین میگوید که علاقهمند به دریافت واکسن ۹ ظرفیتی بوده، اما بهدلیل کمیاب بودن آن، موفق به تهیهاش نشد و ناچار به تزریق نوع ۴ ظرفیتی شده است. روایت این زنان متقاضی واکسن HPV، نشان میدهد که باوجود تمایل بالا در جامعه برای واکسیناسیون، چالشهایی نظیر توزیع نامتوازن، افزایش مداوم قیمتها و فشارهای فیزیکی و روانی ناشی از صفهای طولانی، فرآیند واکسیناسیون را برای بسیاری از زنان دشوار کرده است.
تصویری از وضعیت جهانی
ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، یکی از شایعترین ویروسهای منتقله از راه تماس جنسی در جهان محسوب میشود. طبق دادههای جهانی، بیش از ۸۰ درصد از افراد فعال جنسی در طول زندگی خود حداقل یکبار به یکی از انواع HPV آلوده میشوند. مطالعات نشان میدهد که زنان جوان نسبت به مردان در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
حدود ۲۴ درصد از زنان زیر ۲۵ سال در سطح جهان به نوعی از این ویروس مبتلا هستند؛ بیشترین میزان ابتلا در قاره آفریقا گزارش شده و پس از آن، آسیای شرقی و اروپای شرقی در رتبههای بعدی قرار دارند. HPV در کنار شیوع بالای خود، پیامدهای جدی سلامت هم به دنبال دارد. برآوردها نشان میدهد که این ویروس عامل حدود ۵ درصد از کل سرطانها در سطح جهانی است.
تنها در سال ۲۰۲۲، حدود ۶۶۰ هزار مورد جدید ابتلا به سرطان دهانه رحم در زنان شناسایی شده که از این میان، بیش از ۳۵۰ هزار مرگ گزارش شده است. نکته نگرانکننده آن است که بیش از ۹۰ درصد مرگومیرهای ناشی از سرطان دهانه رحم در کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط رخ میدهد؛ امری که ارتباط مستقیم با نبود برنامههای منظم واکسیناسیون و غربالگری دارد.
با وجود اثربخشی واکسن HPV در پیشگیری از انواع پرخطر ویروس، پوشش جهانی هنوز پایین است. بر پایه گزارشهای سال ۲۰۲۳، تنها ۲۷ درصد از دختران ۹ تا ۱۴ساله در جهان حداقل یک دوز واکسن HPV دریافت و تا سپتامبر ۲۰۲۴.۵۷ کشور برنامه واکسیناسیون تکدوز را با هدف افزایش اثربخشی و پوشش جمعیتی اجرا کردهاند. سازمان جهانی بهداشت (WHO) در ژوئیه ۲۰۲۴، واکسن «Cecolin» را برای استفاده در دوز تکمرحلهای تأیید کرد؛ اقدامی مهم در مسیر افزایش دسترسی جهانی به این واکسن.
برنامه جهانی سازمان بهداشت جهانی با عنوان «۹۰–۷۰–۹۰» که افق آن سال ۲۰۳۰ تعیین شده، شامل این اهداف است: ۹۰ درصد واکسیناسیون زنان تا سن ۱۵ سال، ۷۰ درصد غربالگری زنان با روشهای معتبر و ۹۰ درصد درمان موارد پیشسرطانی. در کشورهایی که تحت حمایت Gavi (اتحاد جهانی واکسن) قرار دارند، پوشش واکسیناسیون از ۴ درصد در سال ۲۰۱۹ به ۱۶ درصد در سال ۲۰۲۳ افزایش یافته است. هدفگذاری فعلی، واکسیناسیون بیش از ۸۶ میلیون زن تا پایان سال ۲۰۲۵ است.
افزایش شیوع، نابرابری در دسترسی
دو روز پیش مرکز کنترل و پیشگیری بیماریهای آمریکا (cdc) گزارشی براساس آخرین پیمایش ملی واکسیناسیون نوجوانان در آمریکا (۲۰۲۴) منتشر کرد که نشان میداد ۷۸ درصد نوجوانان ۱۳ تا ۱۷ سال آمریکایی، دستکم یکدوز از واکسن HPV را دریافت کردهاند و حدود ۶۳ درصد بهطور کامل واکسینه شدهاند. یکی از نکات کلیدی در این گزارش، تأثیر مستقیم توصیه پزشکان بر افزایش میزان واکسیناسیون بود.
باتوجه به این یافتهها، گزارش توصیه میکند که پزشکان و نظام بهداشتی آمریکا باید در گفتوگو با خانوادهها اهمیت واکسیناسیون را برجسته کنند و برنامههای اطلاعرسانی و دسترسی به واکسنها بهویژه در مناطق روستایی را تقویت کنند؛ موضوعاتی که در کشورهای در حال توسعهای مثل ایران، میتواند نقشی حیاتی ایفا کند؛ چراکه فقدان آگاهی یا نبود توصیه مستقیم، اغلب منجر به بیتوجهی به این واکسن مهم میشود.
آنطور که پزشکان میگویند، بهدلیل فقدان آمار رسمی و منسجم، بررسی پژوهشهای اپیدمیولوژیک انجامشده در سالهای اخیر در ایران حاکی از روند نگرانکنندهای است. در مطالعهای در مشهد (۱۴۰۲–۱۴۰۱)، شیوع کلی HPV در میان ۴۲۸ نمونه (زن و مرد) حدود ۳۰ درصد گزارش شد.
در پژوهشهای مشابه در جنوب کشور، نرخ شیوع حتی بالاتر، یعنی ۳۲/۹ درصد در زنان اعلام شد، بهویژه در گروه سنی ۲۰ تا ۴۰ سال. این آمار در حالیاست که تنها یک دهه قبل، مطالعات مشابه شیوع HPV را حدود ۴ درصد گزارش کرده بودند.
نگرانکنندهتر از همه، رشد ژنوتیپهایی است که تحت پوشش واکسنهای فعلی (چه ۴ ظرفیتی و چه ۹ ظرفیتی) قرار ندارند. ژنوتیپهایی نظیر HPV ۳۹ و HPV ۳۵ که در سال ۲۰۲۳ رشد ۹۵ و ۷۳ درصدی را تجربه کردهاند، زنگ خطری جدی برای نظام سلامت است؛ به گفته پزشکان متخصص در این باره، این جهش چشمگیر بهاحتمال زیاد ناشی از تغییرات رفتاری، فرهنگی و جمعیتی است و ضرورت دارد، هم در برنامههای واکسیناسیون، هم در غربالگری تجدیدنظر شود.
«وحید جهانمیرینژاد»، پزشک ساکن شیراز که سالها در زمینه مشاوره و پیشگیری از بیماریهای آمیزشی بهویژه HIV فعالیت کرده، یکی از این پزشکان است که از روند صعودی مراجعات بیماران برای دریافت واکسن HPV میگوید.
به گفته او، طی یکی، دو سال اخیر موضوع زگیل تناسلی و ویروس HPV بیش از هر زمان دیگری در مشاورههای درمانی مطرح شده است؛ روندی که از سوی متخصصان زنان، اورولوژی، عفونی و حتی گوش و حلق و بینی هم گزارش شده و نشاندهنده گسترش عوارض و پیامدهای ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) است: «یکی از عجیبترین مواردی که دیدم این بود که حتی یک متخصص دندانپزشکی که کارش روی حفره دهان متمرکز بود، تماس گرفت و از مراجعات زیاد بیماران با ضایعات دهانی مشکوک به HPV خبر داد.»
او از تجربه حضورش در یکی از داروخانههای تخصصی شیراز میگوید؛ جایی که داروهای خاص مانند داروهای سرطان توزیع میشود، اما بیشتر مراجعان بهدنبال واکسن HPV، بهویژه نوع گارداسیل بودند: «بالای ۷۰ درصد مراجعان برای واکسن HPV آمده بودند و متأسفانه هیچگونه رعایت محرمانگی صورت نمیگرفت. داروخانهدار با صدای بلند میگفت «اونهایی که گارداسیل برای پیشگیری میخوان توی این صف بایستن و مبتلایان توی اینیکی صف.» این فضا خیلی ناراحتکننده بود. البته مردم هم بیتفاوت شده بودند و انگار پذیرفتهاند که حریم خصوصیشان رعایت نشود.»
او از تقاضای بالای مردمی و در مقابل، عرضه محدود واکسن گارداسیل میگوید: «تقاضا خیلی زیاد، ولی عرضه محدود است. قیمت مصوب آخرینبار چیزی حدود ۳ میلیون تومان بود، ولی در سیستمهای خصوصی گاهی چندبرابر بیشتر فروخته میشود.» جهانمیرینژاد، به مردم بهشدت توصیه میکند سراغ مطبهای خصوصی برای تزریق نروند: «چون با قطعی برق، امکان حفظ زنجیره سرمایی ۲ تا ۸ درجهای برای واکسن وجود ندارد و ممکن است واکسن عملاً بیاثر شود.»
به باور جهانمیرینژاد، همانطور که در گذشته با واکسیناسیون گسترده علیه هپاتیت B توانستیم بار بیماری را کاهش دهیم، درباره HPV هم چارهای جز اقدام جدی، چه در قالب رایگانسازی و چه تسهیل دسترسی وجود ندارد: «هپاتیت «ب» هم زمانی بحران بود ولی با واکسیناسیون نوزادان در سهدهه گذشته «تا حدی» کنترل شد.
الان هم اگر حاکمیت اقدام نکند، هزینههایی که صرف درمان سرطانهای مرتبط با HPV میشود چندبرابر بیشتر از پیشگیری خواهد بود. حتی جنبههای اجتماعی مثل طلاق، سوءتفاهم بین زوجها، اختلالات روانی و فشار اجتماعی ناشی از این بیماریها کم نیستند. اینها همه بهاصطلاح بار بیماری را برای جامعه بالا میبرد. تا جایی که من میدانم بسیاری از طلاقها به این واسطه و بهدلیل سوءتفاهمهای بین زوجین بوده است.»
به گفته جهانمیرینژاد، حتی اگر قرار نیست این واکسیناسیون رایگان باشد، باید با قیمت معقولتری در دسترس عموم قرار بگیرد. او در پاسخ به این سؤال که چرا اغلب زنان برای دریافت واکسن HPV پیشقدم میشوند، میگوید: «ویروس HPV انواع مختلفی دارد؛ بعضی تایپها کمخطر هستند و باعث زگیل تناسلی میشوند. بعضی تایپها مثل نوع ۱۶ و ۱۸ پرخطرند و میتوانند به شش نوع سرطان منجر شوند؛ ازجمله سرطان دهانه رحم که ویژه زنان و بسیار شایعتر از سایر سرطانهای ناشی از اچپیوی است. به همین دلیل، آگاهی و نگرانی بیشتر در زنان دیده میشود.»
از فقدان آمار تا گستردگی ابتلا به ویروس
با وجود اینکه آمار جهانی از طریق سازمان جهانی بهداشت و CDC آمریکا به نسبت خوبی در دسترس است، جهانمیرینژاد، پزشک میگوید که متأسفانه در ایران آمار دقیقی از میزان شیوع HPV وجود ندارد: «در طول سالهایی که در سیستمهای مختلف مثل پزشک خانواده یا همکاری با ادارات وزارت بهداشت حضور داشتم، دیدم که خیلی از آمار بیماریهای آمیزشی مثل HPV یا صفر رد شود یا گزارش نمیدهند.
یعنی آمار قابل اتکایی در دست نیست، مگر از طریق مطالعات خاص اپیدمیولوژیک.» او تأکید میکند تنها برای اچآیوی بهدلیل ساختارهای مشخص مشاورهای، تشخیصی و درمانی، آمار منظمتری وجود دارد، اما برای سایر بیماریهای آمیزشی، سازوکار ثبت و گزارش چندان جدی گرفته نمیشود.
جهانمیرینژاد معتقد است اگرچه گامهایی برای واردات و حتی تولید واکسنهای مشابه داخلی برداشته شده، اما تا زمانی که تعادلی میان عرضه و تقاضا برقرار نشود، نهتنها درمان این بیماری بلکه تبعات روانی و اجتماعی آن روزبهروز گستردهتر خواهد شد. «مهدیار سعیدیان»، پزشک هم نسبت به روند رو به رشد ابتلا به HPV در کشور هشدار جدی میدهد: «ما اکنون شاهد افزایش شدید موارد ابتلا به ویروس HPV هستیم؛ اما نه اطلاعرسانی کافی انجام شده، نه آموزش مؤثری ارائه شده و نه دسترسی مالی گستردهای برای تهیه واکسن وجود دارد.
روابط جنسی غیرایمن بسیار شایعتر از قبل شده و افراد درگیر از طیفهای گستردهای هستند؛ از افراد دارای روابط جنسی متعدد تا زنان خانهدار و مردان متاهل.» او از یک مورد مشخص هم یاد میکند: «همین هفته گذشته بیماری داشتم؛ مردی از عراق، مبتلا به فرم شدید HPV.
این بیماران میتوانند بهراحتی ناقل ویروس به دیگران باشند، چه از طریق روابط جنسی و چه از طریق تماس پوستی. به گفته سعیدیان، تابوسازی در این زمینه فاجعه است: «همانطور که درباره ایدز و هپاتیت در گذشته دچار پنهانکاری شدیم، اکنون هم درباره HPV در همان مسیر اشتباه قرار داریم. باید تابوشکنی کرد و با اطلاعرسانی، آموزش و واکسیناسیون عمومی، جلوی موج بعدی سرطانها را گرفت.»
پاسخ نظام سلامت کافی نیست
در دیماه سال گذشته، همزمان با افزایش تقاضا و کمبود واکسن HPV در داروخانههای کشور، نیلوفر قاسمی، کارشناس بیوتکنولوژی و مددکار اجتماعی، کارزاری با عنوان «درخواست توزیع و عرضه واکسن گارداسیل» راهاندازی کرد؛ کارزاری که در تاریخ ۱۸ دیماه ۱۴۰۳ در وبسایت مربوط به کمپینهای مردمی ثبت شد و هزاران نفر آن را امضاء کردند.
در متن این کارزار، خطاب به وزیر بهداشت، درخواست شده بود که باتوجه به گزارشهای متعدد از امتناع برخی داروخانهها از فروش واکسن بهرغم دریافت آن، اقدامی فوری و شفاف صورت گیرد. همچنین نبود سامانه اطلاعرسانی جامع و دقیق درباره نحوه توزیع واکسن و شرایط تهیه آن از سوی مردم، ازجمله مشکلات مطرحشده در این کمپین بود. قاسمی هشدار داده بود که این خلأ اطلاعاتی، زمینه را برای رشد واسطهگری، افزایش قیمتها و حتی تزریق واکسنهای نامعتبر فراهم میکند.
حالا پس از گذشت هفتماه، قاسمی در گفتوگو با «هممیهن» تأکید میکند که این کارزار، با وجود حمایت گسترده، تأثیر ملموسی در تغییر روندها نداشته است. به گفته او، همچنان سردرگمی در فرآیند توزیع واکسن و نبود شفافیت در ارائه آن به مردم، ادامه دارد: «درحالحاضر دو دسته واکسن HPV در ایران در دسترساند. گروهی از متقاضیان به دنبال واکسن خارجی ۹ ظرفیتی گارداسیل هستند، درحالیکه دو واکسن تولید داخل هم وارد چرخه مصرف شدهاند که اخیراً به نوع ۴ ظرفیتی ارتقاء یافتهاند.»
قاسمی درباره دستور اخیر سازمان غذا و دارو مبنی بر توقف توزیع یکی از واکسنهای ایرانی (پاپیلوگارد)، از نگرانیهای بیماران میگوید: «بسیاری از افرادی که از چندروز پیش به من مراجعه کردهاند، بهویژه آنهایی که دوز اول یا دوم از این واکسن را دریافت کردهاند، نسبت به ادامه تزریق و تکمیل دوره خود دچار تردید شدهاند.»
قاسمی میگوید که همچنان دلیل مشخصی برای توقف توزیع پاپیلوگارد اعلام نشده و شفافسازی در این زمینه ضروری است. به گفته او، ممکن است مسائلی مانند نقص در بستهبندی یا اشکال فنی موجب دستور توقف شده باشد، نه الزماً عوارض بالینی.
قاسمی از نوسانات قیمت واکسنها هم میگوید: «قیمت گارداسیل ۹ ظرفیتی خارجی در دوماه گذشته از حدود ۱۰ میلیون به بیش از ۱۱ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان رسیده است. این افزایش، در کنار موجودی محدود و نبود توزیع پایدار، روند تهیه واکسن را برای بسیاری از شهروندان دشوار کرده است.»
او میگوید که در ماههای ابتدایی توزیع واکسن ایرانی، دسترسی به آن در بعضی داروخانهها سادهتر بود، اما با توقف عرضه یکی از برندها و نبود برنامه بلندمدت، نظام توزیع دچار اختلال شده است: «مردم هنوز با سامانه ۱۹۰، یا اپلیکیشنهای وزارت بهداشت مشکل دارند. گاهی حتی با نسخه پزشک هم به داروخانه مراجعه میکنند، اما یا واکسن موجود نیست یا به آنها تحویل داده نمیشود. این چرخه، اعتماد عمومی را کاهش داده و بعضی افراد را به منابع غیررسمی سوق داده است.»
او تأکید میکند که بسیاری از موارد مرگ ناشی از سرطانهای دهانه رحم در سالهای گذشته، احتمالاً بهدلیل تشخیص دیرهنگام ناشی از نبود غربالگری بودهاند و حالا که راه پیشگیری از طریق واکسیناسیون فراهم شده، نباید اجازه داد موانع ساختاری، مالی و توزیعی، مانع از پیشرفت در کنترل این بیماری شوند.
