به گزارش اقتصادران، عضو کمیسیون بهداشت مجلس در روزهای گذشته با اشاره به چالشهای حوزه سلامت خواستار افزایش نظارت وزارت بهداشت و درمان در بخش دولتی شد. محمد جمالیان، گفت: در حال حاضر دو موضوع مهم در حوزه سلامت وجود دارد که نیازمند توجه جدی است، متأسفانه بسیاری از بیمارستانهای خصوصی به دلیل مشکلات اقتصادی اقدام به تعدیل نیرو کردهاند و این مساله موجب شده مراجعات به بیمارستانهای دولتی افزایش پیدا کند. جمالیان افزود: در این شرایط، دو اقدام ضروری باید صورت گیرد؛ نخست اینکه وزارت بهداشت نظارت خود را بر بخش دولتی افزایش دهد زیرا گزارشهایی در اختیار داریم که نشان میدهد برخی پزشکان در بخش دولتی درخواستهایی خارج از ضوابط و زیرمیزی دارند که لازم است با این موارد برخورد جدی صورت گیرد.
زیرمیزی در اتاق درمان؛ تخلفی برای تمام فصول
در نظام سلامت، رابطه میان پزشک و بیمار بر پایه اعتماد شکل میگیرد؛ بیماری که در شرایط اضطراب، درد و نگرانی به پزشک مراجعه میکند، انتظار دارد تنها معیار دریافت خدمات درمانی، نیاز پزشکی او باشد نه توان مالیاش برای پرداخت هزینههای پنهان. اما پدیدهای که سالهاست با عنوان «زیرمیزی» در حوزه درمان مطرح میشود، این اعتماد را با چالش جدی روبرو کرده است. زیرمیزی یا دریافت مبالغ خارج از تعرفههای قانونی، از جمله تخلفاتی است که نهتنها حقوق بیمار را نقض میکند، بلکه میتواند عدالت در دسترسی به خدمات سلامت را نیز خدشهدار کند. هرچند طی سالهای گذشته سیاستگذاران حوزه سلامت بارها از مقابله با این پدیده سخن گفتهاند و قوانین و سامانههای نظارتی متعددی نیز برای کنترل آن ایجاد شده، اما گزارشهای پراکنده از برخی بیماران نشان میدهد که این تخلف هنوز بهطور کامل ریشهکن نشده است. در برخی موارد، بیمار برای انجام یک جراحی، دریافت نوبت سریعتر یا بهرهمندی از خدمات تخصصی، با درخواست پرداختهایی مواجه میشود که خارج از چارچوب رسمی و قانونی است؛ پرداختهایی که گاه از سر اجبار و برای نجات جان بیمار انجام میشود. کارشناسان معتقدند زیرمیزی صرفاً یک تخلف مالی نیست، بلکه نشانهای از وجود نارساییهای ساختاری در نظام سلامت است؛ از شکاف میان تعرفههای رسمی و هزینه واقعی خدمات گرفته تا ضعف نظارت، نبود شفافیت مالی و مشکلات اقتصادی در بدنه درمان. اما در کنار این عوامل، مساله مهمتر، آسیب عمیقی است که این رفتار بر سرمایه اجتماعی و اعتماد مردم وارد میکند.
زیرمیزی چیست و چرا همچنان مسالهساز است؟
زیرمیزی در ادبیات حقوقی و نظام سلامت به دریافت هرگونه وجه، هدیه یا امتیاز خارج از تعرفه رسمی و قانونی گفته میشود که پزشک یا واسطه او از بیمار مطالبه کند. این تخلف معمولاً در شرایطی رخ میدهد که بیمار به دلیل نیاز فوری درمانی یا نگرانی از به تأخیر افتادن خدمات، ناچار به پذیرش پرداخت میشود. گرچه وزارت بهداشت در سالهای مختلف تلاش کرده با اصلاح تعرفهها، تقویت سامانههای رسیدگی به شکایات و برخورد انتظامی با متخلفان این پدیده را مهار کند، اما برخی کارشناسان معتقدند ریشههای اقتصادی و ساختاری این تخلف همچنان پابرجاست. در بسیاری از موارد، بیماران از ترس اینکه روند درمانشان مختل شود، شکایتی ثبت نمیکنند. همین سکوت، امکان تکرار تخلف را بیشتر میکند و چرخهای از فساد خاموش را در بخشی از نظام درمان شکل میدهد.
نگاه حقوقی؛ زیرمیزی جرم و تخلف انتظامی است
پژمان ایزدی راد، حقوقدان و پژوهشگر حقوق سلامت در این باره به تعادل میگوید: دریافت هرگونه وجه خارج از تعرفه مصوب، از منظر حقوقی تخلف آشکار است و بسته به شرایط میتواند علاوه بر تخلف انتظامی، واجد وصف کیفری نیز باشد. بیمار در چنین شرایطی حق دارد از طریق سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت، تعزیرات حکومتی و حتی مراجع قضایی شکایت کند. او ادامه میدهد: مشکل اصلی اینجاست که بسیاری از بیماران یا از حقوق خود اطلاع ندارند یا به دلیل نگرانی از تبعات درمانی، شکایت نمیکنند. همین مساله باعث میشود بخشی از این تخلفات در سایه بماند. در واقع مقابله با زیرمیزی نیازمند برخورد مقطعی نیست، بلکه باید ساختار حقوقی بازدارندهتر شود.
الزام کامل شفافیت مالی در مراکز درمانی
این حقوقدان اظهار میدارد: یکی از راهکارهای موثر، الزام کامل به شفافیت مالی در مراکز درمانی است؛ یعنی هر پرداختی فقط از طریق سیستم رسمی و قابل رهگیری انجام شود. همچنین حمایت حقوقی از بیمارانی که گزارش تخلف میدهند اهمیت زیادی دارد. وقتی بیمار احساس کند بعد از شکایت دچار آسیب نمیشود، احتمال گزارشدهی بیشتر خواهد شد. او تأکید میکند: مجازات پزشک متخلف باید بازدارنده باشد. صرف تذکر یا جریمههای محدود در برخی موارد اثر کافی ندارد. در تخلفات تکراری باید محرومیت حرفهای جدیتر اعمال شود.
زیرمیزی و زخم اجتماعی اعتماد
زیرمیزی تنها یک تخلف اداری یا مالی نیست؛ تبعات آن از دیوار بیمارستان فراتر میرود و به جامعه بازمیگردد.
معصومه مهدوی، جامعهشناس و پژوهشگر اجتماعی نیز در مورد تاثیرات چنین تخلفاتی در بطن جامعه به تعادل میگوید: وقتی مردم احساس کنند حتی در حوزه درمان ـ که یکی از انسانیترین عرصههای خدمات عمومی است ـ باید پول پنهان پرداخت کنند، اعتماد عمومی به نهادهای اجتماعی آسیب میبیند. این مساله فقط به یک پزشک یا یک بیمار محدود نمیشود؛ بلکه به تدریج این تصور را ایجاد میکند که قانون برای همه یکسان اجرا نمیشود.
او میافزاید: زیرمیزی نوعی بازتولید نابرابری است. بیمار ثروتمند میتواند با پرداخت بیشتر، خدمات سریعتر یا باکیفیتتر بگیرد، اما بیمار کمدرآمد از همان فرصت محروم میشود. این وضعیت احساس بیعدالتی را در جامعه تشدید میکند. این جامعهشناس اظهار میدارد: پیامدهای چنین رفتاری بسیار فراتر از حوزه سلامت است. وقتی اعتماد در یک حوزه حساس فرو میریزد، بدبینی اجتماعی گسترش پیدا میکند. مردم به تدریج احساس میکنند در بسیاری از حوزهها برای دریافت حق قانونی خود باید هزینه غیررسمی بپردازند. این همان نقطهای است که سرمایه اجتماعی فرسوده میشود. او هشدار میدهد: ادامه چنین رفتارهایی میتواند موجب کاهش اعتماد به پزشکان به عنوان یک گروه مرجع اجتماعی شود، در حالی که اکثریت پزشکان ممکن است هیچ نقشی در این تخلف نداشته باشند.
همهچیز در طمع شخصی خلاصه نمیشود
در مقابل، برخی پزشکان معتقدند برای فهم این مساله باید شرایط ساختاری نظام سلامت را نیز دید. دکتر فریدون پاشایی پزشک متخصص جراحی عمومی نیز به تعادل میگوید: هیچ توجیهی برای دریافت پول غیرقانونی وجود ندارد، اما اگر بخواهیم واقعبینانه مساله را بررسی کنیم، باید به مشکلات ساختاری هم توجه کنیم. در برخی حوزههای تخصصی، فاصله میان تعرفه واقعی خدمات و هزینههای ارایه آن وجود دارد و این شکاف یکی از عوامل ایجاد نارضایتی در بخشی از جامعه پزشکی است.
او ادامه میدهد: باید تأکید کنم اکثریت پزشکان چنین رفتارهایی ندارند و زیرمیزی را نمیتوان به کل جامعه پزشکی تعمیم داد. اما در مواردی که رخ میدهد، بخشی از آن ناشی از ضعف در تنظیم اقتصادی نظام درمان، تأخیر در پرداختها، مشکلات بیمهها و ناهماهنگی تعرفههاست.
دکتر پاشایی تاکید میکند: برخورد صرفاً تنبیهی کافی نیست. اگر فقط با متخلف برخورد کنیم اما ریشههای اقتصادی و مدیریتی را اصلاح نکنیم، مساله به شکل دیگری بازتولید میشود. نظام تعرفهگذاری باید واقعیتر شود، پرداخت بیمهها منظم باشد و پزشک احساس نکند برای ادامه فعالیت حرفهای دچار فشار مالی شدید است.
یکی از مهمترین دلایل تداوم زیرمیزی، سکوت بیماران است
او میافزاید: بیماری که در آستانه جراحی قرار دارد، بیماری که برای درمان عزیزش زمان کمی دارد یا خانوادهای که با اضطراب در بیمارستان حضور دارد، معمولاً در موقعیتی نیست که بتواند وارد فرآیند شکایت شود. بسیاری ترجیح میدهند پول را پرداخت کنند و درمان را جلو ببرند. این متخصص جراحی عمومی خاطرنشان میکند: از سوی دیگر، برخی بیماران نگراناند که شکایت آنها به روند درمانشان آسیب بزند یا رابطهشان با پزشک تیره شود. همین ترس، قدرت بازدارندگی قانون را کاهش میدهد. به این ترتیب تا زمانی که سازوکار گزارشدهی محرمانه، سریع و امن نباشد، مقابله با زیرمیزی دشوار خواهد بود.
زیرمیزی و تهدید عدالت درمان
یکی از اصول اساسی نظام سلامت، دسترسی برابر به خدمات درمانی است. اما زیرمیزی دقیقاً این اصل را هدف میگیرد. وقتی پرداخت غیررسمی به شرط دریافت خدمت تبدیل شود، بیمار کمبرخوردار در عمل از بخشی از حق درمان محروم میشود. این مساله بهویژه در حوزههای حساس مانند جراحی، خدمات تخصصی یا درمان بیماریهای سخت میتواند آثار عمیقی بر زندگی افراد بگذارد. به همین دلیل، بسیاری از کارشناسان زیرمیزی را نه فقط یک تخلف مالی، بلکه تهدیدی علیه عدالت اجتماعی میدانند.
خطر نابودی اعتماد عمومی، عدالت درمان و سرمایه اجتماعی در راه است
زیرمیزی در حوزه درمان، صرفاً یک تخلف مالی میان پزشک و بیمار نیست؛ این پدیده میتواند اعتماد عمومی، عدالت درمان و سرمایه اجتماعی را به خطر بیندازد. هرچند اکثریت پزشکان در چارچوب اخلاق حرفهای فعالیت میکنند، اما حتی موارد محدود این تخلف نیز میتواند تصویری آسیبزننده از نظام سلامت ایجاد کند. کارشناسان معتقدند برای مقابله موثر با این معضل، باید همزمان سه مسیر را دنبال کرد: برخورد حقوقی با متخلفان، اصلاح ساختارهای اقتصادی نظام درمان و تقویت شفافیت و نظارت. تنها در این صورت است که میتوان اطمینان داشت بیمار هنگام ورود به اتاق درمان، دغدغهای جز سلامت خود نخواهد داشت.